■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호의4서식]

구제급여 지급결정의 유효기간 갱신신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청자가 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간	60일
신청자	성명	생년월일
주소
전화번호(휴대전화번호)	전자우편주소
신청 구분 [ ] 피해자 본인이 신청 [ ] 대리인이 신청
대리인 (대리인이 신청한 경우)	성명	생년월일
주소
피해자와의 관계:
유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의5제2항, 같은 법 시행령 제37조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제45조의6에 따라 살생물제품 구제급여 지급결정의 유효기간 갱신을 신청합니다.
	년 월 일
	신청자		(서명 또는 인)
중앙환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
첨부서류	의료기관에서 발급한 진료기록 등 건강피해가 유효기간 동안에 계속된다는 사실을 증명할 수 있는 자료
신청안내
신청서에 보완이 필요한 경우 그 보완에 걸리는 기간은 처리기간에서 제외됩니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토	□	위원회 심의	□	유효기간 갱신여부 통지
신청자		위원회		위원회		위원회		위원회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]